中国甲状腺癌诊疗规范（2018年版）（9）

九、甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访

（一）甲状腺癌的多学科综合治疗模式

甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。

甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。

1.对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可。

2.对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后¹³¹I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的综合治疗模式。

3.对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射。

4.甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗，但需要甲状腺素补充治疗。

5.对于甲状腺未分化癌，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况尽量切除肿瘤。

（二）甲状腺癌的术后随访

对甲状腺癌患者进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

1.分化型甲状腺癌（DTC）术后需要给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定TSH抑制治疗的程度。每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6周随访复查甲状腺功能，待达到理想的平衡点后可酌情延长随访间隔，3～6个月复查1次，如有不适可随时检测甲状腺功能。

2.对已清除全部甲状腺（手术和¹³¹I清甲后）的DTC患者，应定期检测血清Tg水平，建议采用同种检测试剂。 对血清Tg的长期随访从¹³¹I清甲治疗后6个月起开始，此时检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。¹³¹I治疗后12个月，复查测定TSH刺激后的Tg。随后，每6～12个月复查基础Tg。 复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。

3.DTC随访期间应定期进行颈部超声检查，评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后3个月，中、低危患者术后6个月。 如发现可疑病灶，检查间隔可酌情缩短。对可疑淋巴结可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。

4.DTC患者在手术和¹³¹I清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Dx-WBS。

（1）中低危复发风险度的DTC患者如Dx-WBS未提示甲状腺床以外的¹³¹I摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平（TSH抑制状态下）不高，无需进行Dx-WBS。

（2）中高危复发危险度的DTC患者，长期随访中应用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值，建议检查间隔6～12个月。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高，或者疑有DTC复发，可行Dx-WBS检查。

5. CT和MRI不是DTC随访中的常规检查项目。在下述情况时应行颈胸部CT或MRI检查：①淋巴结复发广泛，彩超无法准确描述范围；②转移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受侵范围；③高危患者中血清Tg水平增高（>10ng/ml）或者TgAb升高。而Dx -WBS阴性时如可能进行后续¹³¹I治疗，检查时应避免使用含碘对比剂。若行含碘对比剂的增强扫描，建议在扫描后4～8周行¹³¹I治疗。
6. 目前不推荐在DTC随访中常规使用¹⁸F-FDG PET显像，但在下述情况下可考虑使用

（1）血清Tg水平增高（>10ng/ml）而Dx-WBS阴性时，协助寻找和定位病灶。

（2）对病灶不摄碘者，评估和监测病情。

（3）对侵袭性或转移性DTC者，评估和监测病情。

7.DTC的长期随访还应纳入以下内容

（1）¹³¹I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。

（2）TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的不良反应等。

（3）DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。

（三）发现DTC复发或转移后的处理

局部区域复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者首选手术治疗）、¹³¹I治疗（病灶可以摄碘者）、外照射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗及获批的药物临床试验（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。甲状腺已完全清除的DTC患者，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/ml），但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予3.7～7.4GBq（100～200mCi）¹³¹I治疗；如治疗后Dx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复¹³¹I治疗，否则应停止¹³¹I治疗，以TSH抑制治疗为主。

（四）甲状腺髓样癌术后随访

术后甲状腺功能的随访与DTC一致，但不需要TSH抑制治疗。由于血清降钙素和CEA与甲状腺髓样癌有较好的特异性，为随访复查时的必查项目。对于手术后血清降钙素和CEA水平恢复正常的患者，其随访期可参考低危分化型甲状腺癌；对于血清降钙素和CEA尽管没有恢复正常，但处于较低水平者，可参考高危分化型甲状腺癌患者；对于仍处于较高水平的患者，应密切随访，建议3～6个月复查超声，并根据血清降钙素和CEA上升的幅度，结合CT或MRI明确肿瘤范围，必要时行PET-CT检查。

附件1                             

第7版 AJCC甲状腺癌分期